Domanda di ammissione alla consultazione per via telematica

Al Sovrintendente dell’Archivio centrale dello Stato

Cognome........................................................................................Nome……………………………………………………...…  data e luogo di nascita…………….......…………………………………………………………………………………………….…
documento di identità n………………………scadenza…….………..…codice fiscale………………….………………………..
cittadinanza............................................................................................................................................................................
residenza……………………………………………………………………….….prov………………………………………………..
domiciliato in................................................................................................prov. ..................................................................
via....................................................................................................................................... C.A.P. ........................................
tel./cell. ..................................................................................................................................................................................
con recapito temporaneo in.................................................................................prov. …………………………………………
via.......................................................................................................................................C.A.P. ........................................
e mail......................................................................................................................................................................................
titolo di studio .........................................................................................................................................................................
professione o qualifica............................................................................................................................................................
istituto presso cui svolge attività.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
pubblicazioni principali............................................................................................................................................................
chiede di essere ammesso alla consultazione dei documenti per il seguente argomento di ricerca:

…………………………………………………………………………………………………………………………………….………
- a Per studio: 
- ai fini di un esame, una tesi di laurea/dottorato assegnata dal prof. ………........................................................................
  dell’Università degli studi di.......................................................facoltà di.............................................................................
- per conto dell’editore............................................................................................................................................................
- per conto di (ente, istituto, rivista, persona diversa dal richiedente)....................................................................................
- altra motivazione..................................................................................................................................................................
- a Per uso amministrativo
-ai fini…………………………………………………………………………………………………………………………………….
-per conto……………………………………………………………………………………………………………………………….. 
Il sottoscritto si impegna a rispettare tutte le disposizioni contenute nel Regolamento dei servizi al pubblico dell'ACS e nel Regolamento generale sulla protezione dei dati (Regolamento UE 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27/04/2016. Si impegna altresì a sottoscrivere il Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni) e le sue Regole deontologiche (pubblicate sulla G.U. n. 12 del 15.01.2019). Il sottoscritto acconsente al trattamento informatico dei propri dati personali riportati nella presente domanda di ammissione alla consultazione (i dati saranno utilizzati esclusivamente dall'Istituto, secondo quanto indicato nell'informativa*). Autorizzo l'invio di comunicazioni da parte dell'Istituto (eventi, giorni di chiusura, modifica orari, ecc.)

Data__________________                                                                          Firma ________________________________

Si ammette alla consultazione dei documenti utili alla ricerca sopraindicata.

										Il Direttore della Sala di studio

										_________________________

NB. SI RICORDA DI ALLEGARE LA SCANSIONE DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO